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タイトル	事務処理ミスを無くそう! ～ヒヤリハット事例の常時収集(共有)で職員の新たな気づきを促進～
施策・事業名称	事務処理ミスを無くそう! ～ヒヤリハット事例の常時収集(共有)で職員の新たな気づきを促進～
都道府県名	三重県
分野	防災・危機管理
事業実施期間	平成29年9月1日～
施策のポイント	病院事業のリスクマネジメントを担う県立病院課として、職員の危機管理に対する当事者意識の更なる向上に取り組みました。課内ヒヤリハット事例の常時収集・共有により、これまでなら見過ごしていた事例に対する新たな気づきが得られ、また、事例の適宜分析による職員に対するタイムリーな注意喚起も促されました。
内容	<現状や課題、設定した目標> 【現状と課題】三重県庁では、事務処理ミスが発生するたびに会議や庁内メールなどにより注意喚起等があり、その際は、当課でも職員への周知徹底を図っています。また、新聞事例、研修用事例により、危機管理意識向上研修等も実施していますが、結局のところ、職員にとっては他所で発生したものとの感は拭えず、病院事業のリスクマネジメントを担う当課としては、職員の危機意識(当事者意識)をさらに向上させたいとの思いがありました。【設定した目標】そこで、当課では、「職員が危機事例に対して、十分な当事者意識を持てるようにすること」を目標に、課内ヒヤリハット事例の常時収集(共有)を始めることとしました。 <取組の検討プロセス、改善点等> 取組を始めるにあたっては、病院現場での実践例(※)を参考としました。 ※病院現場では、ヒヤリハット事例の収集を積極的に行っており、原因分析や事故防止策の検討、職員への共有(研修等)により、医療安全の推進に寄与しています。 <効果、成果> 1.積極的な事例の提出(約3か月で30事例)を通して、職員の危機を察知するアンテナがさらに高まりました。 2.事例をデータベース化し、常時共有としたことで、職員は、これまでなら見過ごしていた事例に対して新たな気づきを得られるようになりました。 3.危機管理意識向上研修等で、同僚の体験談(事例)を教材として活用することにより、職員は身近に潜む危機をイメージしやすくなるなど、さらなる危機意識の向上につながりました。 4.事例を適宜分析することで、職員に対してタイムリーに注意喚起等ができるようになりました。 <工夫した点や苦労した点> 【工夫した点】 1.職員が気負わず、些細な事例、特定業務に特化した事例を提出できるよう、原則としてクローズド(所属内だけ)な運用としました。 ※県庁全体での共有が望ましい事例は、当該取組の担当者が、県庁のイントラサイト(ヒヤリハットデータベース)に登録。 2.入力表について、手軽に入力できるよう項目の簡素化及び事例を提出した職員以外の視点からも再発防止策を提案できる構成としました。【苦労した点】 1.取組が定着するまでは、職員に取組の存在を忘れ去られないよう、継続して事例を提出してもらえるよう、周知を繰り返しました。
本件問合先	病院事業庁県立病院課
	059-224-2348
	kenbyo@pref.mie.jp